Politica para la Sanidad

Hay ocasiones en las que, a pesar de todos los esfuerzos de los liberales, incluso de los anarcoliberales, el mercado sufre algún fallo. Esos fallos del mercado, entre otros, son los siguientes:

La información asimétrica. Que podría corregirse si la Administración invirtiera en medios de control. 

La competencia imperfecta. (monopolios, monopsonios, oligopolios, etc.). En este caso el Estado debería desarrollar una regulación económica encaminada a asegurar el sistema de libre concurrencia y la eficiente asignación de recursos, cuya ausencia provoca los fallos del mercado.

La existencia de externalidades. La producción de las empresas produce unos efectos negativos que suponen un coste social que alguien tiene que asumir y solventar. 

La provisión de “bienes públicos”. Un claro ejemplo pueden ser los faros. También tienen esa consideración la Defensa y la Seguridad. Estos bienes publicos son responsabilidad irrenunciable e indelegable del Estado y, por lo tanto, esto justifica su intervención. Aunque hay que diferenciar entre la provisión del bien público, en estos casos en manos de las FAS y de las FCSE, de la producción de bienes y servicios necesarios para su prestación, que, en muchas ocasiones, esstá en manos del sector privado.

Centrándonos en la cuestión de la sanidad, se distinguen tres modalidades principales de sistemas sanitarios: el liberal o de aseguramiento privado, el conservador o corporativista de seguros sociales y el de asistencia universal.

El primero de aseguramiento privado la primacía en la provisión de servicios la tiene los actores privados del mercado que ofertan una serie de seguros privados, que pueden ser pagados directamente por los asegurados, pero que también pueden estar ligados a contratos laborales. En este sistema la intervención de las administraciones públicas se reduce a asegurar unos mínimos de asistencia que abarcan a la población más desfavorecida o dependiente (ejemplo son los programas MEDICARE o MEDICAID en los EEUU).

En el sistema se seguros sociales. El aseguramiento está ligado al empleo, normalmente mediante cotizaciones empresariales y del trabajador. En este caso también se suele dejar alguna parcela de la provisión de servicios en manos privadas, pero el Estado asume una asistencia más amplia para los sectores sociales no cubiertos por el sistema de seguros sociales. Se dan múltiples combinaciones de oferta entre actores públicos y privados. Este sistema es el habitual en el centro de Europa y en los países del antiguo bloque soviético.

El modelo universalista se caracteriza por la gratuidad de acceso a los servicios, una cobertura prácticamente total, la financiación por impuestos y los efectos sobre la segmentación social debidos a la renta son prácticamente nulos. El sistema universal podría asociarse a los Estados del Bienestar de tipo socialdemócrata, también se adoptó por el Reino Unido, considerado como un Estado del Bienestar de tipo liberal y por países del sur de Europa que han desarrollado un Estado del Bienestar muy particular denominado “mediterráneo” o “familialista”.

Este último sistema, ha ido siendo afectado por una creciente heterogeneidad en aspectos de provisión y gestión. Por ejemplo, en cuanto a provisión, la atención primaria en Reino Unido está atendida por profesionales liberales pagados por el National Health Service (NHS) según los pacientes registrados en sus listas, mientras que en España los profesionales trabajan en centros de atención primaria del Servicio Nacional de Salud (SNS). En lo referente a los centros hospitalarios, se dan diversas combinaciones en cuanto a la titularidad de estos, variando entre la exclusivamente pública y la privada, pasando por la modalidad de concierto. En cuanto a la gestión se da también una gama amplia de modalidades desde la, hasta hace poco, más centralizada del Reino Unido, hasta la más descentralizada de Suecia que ha descentralizado la gestión hasta el nivel municipal, pasando por la descentralización española del SNS en 17 Sistemas Regionales de Salud. La descentralización, en ocasiones, produce duplicidades e ineficiencias, por lo que es preciso un Análisis Coste Beneficio previo. En nuestro caso, la realidad a la que hemos llegado, parece que ese análisis no se hizo, simplemente fue sustituido por un la mera necesidad de la élite política que pilotó los primeros pasos de nuestro Sistema Político.

Como puede observarse en la tabla siguiente, los sistemas sanitarios universalistas son los que menos gasto suponen respecto al PIB, debido a un mayor control del gasto y a una menor demanda inducida por la oferta, lo que supone también un menor gasto en tecnología sanitaria.

Fuente OCDE 2014

Uno de los objetivos de todos los sistemas sanitarios es la reducción de costes y para esa finalidad se han diseñado tres caminos que en ocasiones se superponen:

• La aplicación en el ámbito de la sanidad de los procedimientos de la Nueva Gestión Pública. La estrella de esta novedad era la progresiva externalización de servicios.
• La descentralización de los sistemas sanitarios centralizados.
• El desarrollo de sistemas integrados de gestión sanitaria. Con ellos se trata de integrar diferentes niveles de atención sanitaria y de servicios de atención socioasistencial.

España cuenta con un sistema del tipo universalista que se ha descentralizado y en el que, paralelamente, en todas las subunidades se ha aplicado la NGP.

En cuanto a la descentralización, actualmente la dificultad reguladora del Estado español es patente y con ello la posibilidad de cumplir con el mandato constitucional de la igualdad entre todos los españoles en lo que se refiere al acceso a la sanidad. Para nosotros la descentralización ha disminuido la posibilidad de aplicación de la economía de escala, la capacidad de resistencia ante presiones de la oferta del mercado sanitario y de respuesta ante picos excepcionales de demanda de servicios y la posibilidad de proporcionar con eficiencia servicios altamente especializados, además de romper en muchas ocasiones con el principio de igualdad de los ciudadanos y un crecimiento irracional de la cantidad de servicios.

En lo que respecta a la NGP en la gestión del SNS, se ha llevado a cabo en todas las CCAA, procediendo en todas ellas a externalizaciones, estuvieran o no justificas y fueran o no necesarias. En algunas de ellas la externalización ha puesto en manos privadas la atención primaria y hospitalaria a la población de las comarcas por concesión administrativa, poniendo a su disposición la infraestructura que anteriormente utilizaba la administración pública. En Cataluña, por ejemplo, se han creado Consorcios Sanitarios en los que la gestión y provisión de servicios está también manos privadas.

Sin embargo, con la aplicación de esas medidas, el gasto sanitario no ha descendido, más bien al contrario y, obviando la supuesta ventaja de la cercanía de los servicios a la población, sólo se ha logrado repartir el pastel del presupuesto correspondiente a las CCAA entre una serie de entidades privadas de cada CA que se han hecho con los servicios externalizados, además de incrementar el número de funcionarios de la administración no directamente implicados en la provisión de la atención sanitaria primaria u hospitalaria.

A las externalizaciones de los servicios periféricos (lavanderías, restauración, limpieza o control de accesos) no tenemos nada que objetar, pero la de servicios tan esenciales como los análisis clínicos, la contratación de personal sanitario o la gestión de hospitales y no digamos la provisión directa de asistencia sanitaria, creemos que son un error grave que valdría la pena corregir.

Un aspecto importante que hay que tener en cuenta es que, actualmente, el personal sanitario está sometido, en algunos casos, a la presión de tener que atender a una serie de pacientes en un tiempo tasado, en otros a la permanente temporalidad y a la percepción de unos salarios que no se corresponden ni con su preparación ni con la responsabilidad de su trabajo. Como consecuencia de ello algunos de ellos deciden emigrar a otros países en los que se sienten más valorados y mejor remunerados.